État Civil

Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :

Renseignements relatifs à l'internement et la déportation

Déportation de :
Date d'arrestation :
Lieu(x) d'internement :
Date de déportation :
Lieu de départ :
N° du convoi^[1] :
Lieu(x) de déportation :
Lieu de liberation :
Date de liberation :

^[1] selon le Livre-mémorial des déportés de France arrêtés par mesure de répression.